泰康人寿内蒙古分公司以案说险：诚信告知，合规投保

以案说险

很多人买医疗险时，都抱着这样的侥幸心理：以前的小病慢病不说，只要投保后没毛病，出险了保险公司就得赔。

甚至有人为了顺利理赔，铤而走险隐瞒既往病史、篡改病历资料，殊不知这种行为不仅无法拿到理赔款，还会直接失去保障、承担相应后果，最终得不偿失。今天就通过一则真实理赔纠纷案例，给大家敲响警钟。

案例回顾

2019年，Z先生为自己投保了一份医疗保险，顺利完成承保，保单正式生效。2021年，Z先生突发双眼视物模糊，随即前往医院检查治疗，最终被确诊为2型糖尿病性视网膜病变。因病情需要，Z先生先后多次住院治疗，产生了一笔不小的医疗费用。

治疗结束后，Z先生整理相关资料，向保险公司提出理赔申请，希望通过医疗险报销住院及诊疗费用。但保险公司在常规理赔核查、调取完整就医及健康档案后，发现了关键问题：Z先生投保前就已有糖尿病既往史，但在投保健康告知环节刻意隐瞒，未如实申报。更严重的是，为了规避核查、顺利理赔，Z先生还刻意篡改就医记录，向保险公司提供了伪造病历资料，试图掩盖投保前的既往病史，误导理赔审核。

结合完整核查证据与保险合同条款，保险公司最终认定Z先生存在故意不如实告知、提供虚假理赔材料的恶劣行为，依法作出拒赔、解除保险合同的最终审核结论，所有医疗费用均无法报销。

案例分析

很多投保人疑惑：保单已经生效两年多，难道也不能理赔吗？

这里要纠正一个大众误区：并不是保单生效满两年就一定能赔。两年不可抗辩条款的初衷，是保护诚信投保人的合法权益，绝非纵容带病投保、隐瞒病史、伪造资料的投机行为。

既往病史不赔，是医疗险核心规则

医疗险的保障范围，仅限保单生效后新发、首次确诊的疾病和意外医疗费用。Z先生的糖尿病是投保前就存在的既往疾病，后续的视网膜病变属于糖尿病引发的并发症，本身就不属于保险保障范围。

如实告知是投保人的法定义务

投保时的健康告知，不是走过场、形式流程，而是保险合同生效的核心前提。对于糖尿病这类慢性基础病，会直接影响保险公司的承保判断、费率核定，属于必须如实告知的重大健康信息。故意隐瞒，本质上违背了保险最大诚信原则。

伪造病历属于严重违规行为

如果说单纯隐瞒病史是过失失误，那伪造病历、提供虚假理赔材料，就是主观恶意的欺诈行为。这类行为情节恶劣，保险公司不仅有权直接拒赔、解除合同，不予退还保费，情节严重者还可能涉及保险诈骗，承担相应法律责任。

以案为鉴

⚠️ 高频误区避雷，千万别踩坑

结合本案，给大家整理3个投保、理赔高频误区，建议收藏牢记：

1. 误区一：小毛病不用告知

不管是高血压、糖尿病、结节、胃炎等常见慢病，只要是投保问卷明确询问的疾病、就医史、体检异常史，都必须如实告知，不存在“小病不用报”的说法。

2. 误区二：熬过两年就能全额理赔

两年不可抗辩条款不适用于恶意隐瞒、带病投保、伪造资料的情况，即便保单生效超两年，核查出既往病史和欺诈行为，依旧可以合法拒赔解约。

3. 误区三：修改病历就能蒙混过关

医院就诊记录、体检报告、医保结算记录全部联网可查，保险公司理赔核查会调取完整档案，人工篡改、伪造病历一眼可辨，只会弄巧成拙。

✅ 以案为鉴，正确投保理赔姿势请收好

1. 投保必诚信，如实做告知

严格按照投保问卷询问内容，如实填写健康状况、既往病史、就医记录、体检异常等信息，不隐瞒、不遗漏、不谎报，这是顺利理赔的基础前提。

2. 不抱侥幸心，拒绝投机投保

保险是风险保障工具，不是投机获利渠道。带病投保、隐瞒病史、伪造资料，看似暂时顺利承保，实则埋下巨大理赔隐患，出险后大概率拒赔，白白浪费保费。

3. 理赔守规矩，提交真实材料

申请理赔时，务必提交真实、完整的就医病历、检查报告、费用票据等资料，切勿心存侥幸修改、伪造材料，触碰理赔红线。

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