泰康人寿内蒙古分公司以案说险—什么是医保的“三大目录”

案例简介

吕先生在某保险公司购买了一份意外险，包含意外医疗责任。次月，吕先生因不慎摔倒导致膝盖受伤，到医院门诊就诊后，产生医疗费用合计约700元，经医保统筹后，个人自付约500元。吕先生随即向保险公司提出理赔申请，收到理赔金额后，吕先生非常疑惑，为什么收到的理赔金额只有300呢，合同条款中不是约定赔付比例是100%吗？

原来，吕先生购买的保险产品条款中已明确约定，赔付范围仅限医保目录范围内的合理费用，那么什么是医保的“三大目录”呢？

案例解析

什么是医保的“三大目录”

根据基本医疗保险保障水平和功能定位，为保障参保人员的基本医疗用药需求，合理控制医疗费用指出，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，保证基本医疗保险制度的健康运行，医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、医疗服务项目和医保医用耗材的报销范围，俗称“三大目录”。

医保药品目录中的“甲”、“乙”类的

什么意思

医保药品目录中的药品分为“甲类”和“乙类”。甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品。乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用“甲类”药品时，可以全额纳入报销范围。参保人使用“乙类”药品时，要先按比例（各地不同）扣除一定的个人先行自付费用后，将余下费用再纳入报销范围，按规定比例报销。

温馨提示

1、投保人在选择保险产品时，应仔细阅读合同条款，知悉保险赔付范围与责免事项，选择符合自身需求的保险产品。

2、出险后，请及时向保险公司报案。若后续对理赔结论或理赔金额有疑问，可拨打保险公司客服电话进行咨询，维护自身的合法权益。

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